診断書・各種証明書について
診療情報提供書 (紹介状) 、普通診断書の場合
診察時に医師に依頼してください。
生命保険の診断書などの所定の様式がある場合 (上記以外)
- ● 通院中の方
- 申込み用紙に記入の上、所定様式を添付して医事課窓口に依頼してください。
- ● 入院の方
- 病棟の看護師に依頼してください。
※電話での受付はしていません。
診断書等は、依頼をいただいて交付するまでには通常2~3週間かかりますのでご了承ください。
出来上がりの連絡はしていません。
受取はご本人に限ります。ご家族等の場合は委任状が必要になります。
文書料（税込）
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種別 |
金額・点数 |
摘要 |
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普通診断書 |
3,300円 |
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普通診断書（写） |
1,650円 |
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健康診断書 |
4,400円 |
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死亡診断書 |
5,500円 |
死体検案書 |
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死亡診断書（写） |
2,750円 |
死体検案書（写） |
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労災保険診断書 |
3,300円 |
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自賠責診断書 |
6,600円 |
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自賠責明細書 |
6,600円 |
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生命保険診断書（入院・外来保険） |
7,700円 |
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恩給診断書 |
3,300円 |
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年金関係診断書 |
6,600円 |
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厚生年金障害年金診断書 |
6,600円 |
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国民年金障害年金診断書 |
6,600円 |
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病状証明診断書 |
3,300円 |
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病状証明診断書（複雑なもの） |
4,400円 |
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精神障害者保健福祉手帳診断書 |
5,500円 |
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自立支援医療診断書 |
5,500円 |
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医療費支払証明書 |
2,200円 |
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入院期間証明書 |
2,200円 |
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入・退院証明書 |
2,200円 |
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通院証明書 |
2,200円 |
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病歴書 |
4,400円 |
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病歴書（写） |
2,200円 |
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特殊文書料（生命保険調査等） |
11,000円 |
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特殊診断書 |
5,500円 |
認知症高齢者の運転免許更新に |
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精神医療審査会報告書 |
3,300円 |
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フィルム電磁的記録媒体複写（CD-R） |
2,200円 |
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おむつ使用証明書 |
2,200円 |
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傷病手当金医師意見書 |
100点 |
保険適用 |
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訪問看護指示書 |
300点 |
保険適用 |
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結核医療費公費負担申請書 |
100点 |
保険適用 |
